Rijscholen Secura
Inschrijven
Naam:*
E-mail:*
Rijbewijs:*
Straat & nummer:*
Postnummer en gemeente:*
Telefoon of GSM:*
Faxnummer: 
Geboorteplaats:*
Geboortedatum:*
Nummer identiteitskaart:*
Hebt u reeds een rijbewijs: 
Indien ja
Categorie: 
Datum afgifte: 
Hebt u reeds een geneeskundig rijgeschiktheidsattest?: 
Indien ja, geldig tot: 
Wenst u de theoretische opleiding te volgen?:*
Indien ja
Gewenste locatie: 
Periode: 
Bent u reeds geslaagd voor het theoretisch examen? (niet voor categorie +E):*
Indien ja (info op het attest van het examencentrum)
Datum: 
Dossiernummer examencentrum: 
Hoeveel uren praktijk wenst u te volgen?:*
Locatie: 
Periode: 
Gelieve aan te duiden wanneer u vrij bent voor de lessen
Maandag: 
Dinsdag: 
Woensdag: 
Donderdag: 
Vrijdag: 
Zaterdag: 
Zondag: 
Opmerkingen: 
Indien u in ploeg werkt, regime: 
Facturatiegegevens (indien u een factuur wenst te ontvangen)
Naam bedrijf: 
Straat & nummer: 
Postnummer en gemeente: 
BTW nummer: 
Contactpersoon: 
Telefoon: 
Fax: 
E-mail: 
Gelieve ons in dit geval ook een bestelbon te faxen op 051 21 00 22 of mailen op secretariaat.secura@telenet.be
Cancel Send

BELANGRIJKE OPMERKING: bent u van plan om een subsidieaanvraag in te dienen (opleidingcheques, KMO-portefeuille, e.a.)? Dan bij voorkeur eerst zich inschrijven en onmiddellijk de subsidie aanvragen.  Pas dan kan de opleiding gestart worden!

Info? Bel 070 34 43 34
of 0473 26 77 26
Login